Un groupe coopérateur engagé dans la recherche sur le lymphome

Le diagnostic

Le diagnostic de Lymphome

La Biopsie

Une biopsie (prélèvement de tissu malade) est indispensable pour faire l’examen au microscope (examen histologique) du tissu malade afin d’établir le diagnostic de lymphome. Pour être précis ce diagnostic doit comporter une étude des caractéristiques immunologiques (examen immuno-histochimique, permet de distinguer les lymphomes B et les lymphomes T) et des caractéristiques génétiques (caryotype et biologie moléculaire) des cellules tumorales.

La biopsie nécessite une intervention chirurgicale pour permettre le prélèvement de la tumeur. C’est une intervention habituellement bénigne, volontiers faite sous anesthésie locale si la tumeur atteint un ganglion superficiel (cou, aisselles, aines) mais qui peut être une intervention plus lourde s’il existe une nécessité de prélever un ganglion dans le thorax ou l’abdomen. Dans certains cas, la biopsie peut être faite avec une aiguille spéciale lors d’un examen au scanner.

La classification des lymphomes

Les lymphomes font partie du cadre général des « hémopathies lymphoïdes », c’est à dire des maladies malignes du système immunitaire. Voici la classification proposée par l’OMS : Voici la classification proposée par l’OMS

HEMOPATHIES LYMPHOIDES B

Hémopathies lymphoïdes à précurseurs B
Leucémie/lymphome lymphoblastique B
Il s’agit le plus souvent de leucémies que de lymphomes. Cette catégorie comprend la plupart des leucémies aigues de l’enfant.

Hémopathies lymphoïdes B matures
Leucémie lymphoïde chronique/lymphome lymphocytique
La leucémie lymphoïde chronique est la plus fréquente des hémopathies lymphoïdes de l’adulte. Certaines formes ne comportent pas de cellules lymphoïdes anormales circulantes, on ne parle alors plus de leucémie mais de lymphome lymphocytique. C’est une maladie des plus de 50 ans qui représente 6 % de l’ensemble des lymphomes. Elle est d’évolution habituellement lente.

Lymphome lymphoplasmocytique
Cette maladie touche habituellement la moelle osseuse, la rate et parfois les ganglions. Typiquement, elle s’accompagne de la présence dans le sang d’une immunoglobuline M en quantité anormale et on parle alors de « Maladie de Waldenström », du nom du médecin suédois qui l’a décrite en premier. C’est une maladie d’évolution lente qui ne nécessite souvent pas de traitement pendant plusieurs années. Le traitement devient nécessaire quand des symptômes apparaissent ou que la quantité d’immunoglobuline peut représenter un danger. Une transformation en lymphome à grandes cellules peut survenir.

Proliférations plasmocytaires (myélome, plasmocytome)
Ne concernent pas le cadre des lymphomes

Lymphome B de la zone marginale de la rate
(Lymphome splénique de la zone marginale) Touche bien sûr la rate mais aussi très souvent la moelle osseuse et les ganglions autour de la rate. C’est volontiers l’augmentation de volume de la rate qui fait découvrir la maladie, elle s’accompagne souvent d’une baisse des globules rouges ou des plaquettes sanguines. C’est aussi une maladie d’évolution lente. Quand la rate devient gênante ou quand le diagnostic est incertain, l’ablation de la rate (splénectomie) est volontiers proposée. La transformation en lymphome à grandes cellules est possible.

Extraganglionnaire de type MALT
Il s’agit de lymphomes développés aux dépends du tissu lymphoïde associé aux muqueuses ou MALT (Mucosa associated lymphoid tissue). Ils représentent 8 % des lymphomes et atteignent surtout le tube digestif (estomac en particulier), le poumon ou les glandes (glandes lacrymales, thyroïde, sein). Le lymphome de MALT de l’estomac est le plus typique et le mieux connu. On sait que le lymphome est précédé d’une longue période d’inflammation chronique de l’estomac (gastrite) souvent liée à une infection par un germe particulier : Helicobacter Pylori. Lorsque le lymphome apparaît, il peut être responsable de symptômes banals : brûlures d’estomac, douleurs du ventre. C’est la fibroscopie gastrique qui permettra de voir le lymphome et de faire les biopsies. Quand la maladie reste localisée à l’estomac le traitement de l’infection à Helicobacter Pylori permet souvent la régression du lymphome. Dans d’autres cas, une chimiothérapie sera nécessaire.

Ganglionnaire, parfois monocytoïde
C’est une forme rare (moins de 2 % des lymphomes) qui atteint essentiellement les ganglions. L’évolution est habituellement lente.

Lymphomes folliculaires
C’est une des formes les plus fréquentes, entre 20 et 35 % des lymphomes selon les régions. Atteint surtout les ganglions mais aussi la moelle osseuse, la rate, le sang et plus rarement les autres organes. La maladie est volontiers disséminée dès le diagnostic, avec des ganglions au niveau du ventre et du thorax et souvent des cellules anormales dans la moelle osseuse, mais le patient se plaint rarement de symptômes importants. Les cellules de lymphome folliculaire sont caractérisées par la présence (dans 80 % des cas) d’une anomalie chromosomique : la translocation 14 ;18 qui témoigne d’une anomalie d’un gène, BCL2, qui conduit à l’apparition de la maladie. C’est un des lymphomes où le choix de l’attitude thérapeutique est le plus complexe allant de la simple surveillance sans traitement à des traitements intensifs avec greffe de cellules souches. Les anticorps monoclonaux ont amélioré l’évolution de ces lymphomes. L’évolution se caractérise habituellement par une bonne réponse aux traitements mais aussi par des rechutes fréquentes. La transformation en lymphome à grandes cellules est assez fréquente après quelques années.

Lymphomes à cellules du manteau
Touche les adultes d’âge moyen et représente 2 à 10 % des lymphomes. Atteint volontiers les ganglions, la rate et la moelle osseuse mais aussi le tube digestif. Certaines formes peuvent avoir une évolution agressive. Le traitement comporte habituellement une chimiothérapie avec un anticorps monoclonal puis une intensification thérapeutique avec autogreffe, chez les patients les plus jeunes. Ces traitements intensifs semblent avoir amélioré notablement le pronostic de cette maladie.

Lymphomes diffus à grandes cellules
C’est le type le plus fréquent de lymphome chez l’adulte: 30 à 40 %. Il peut toucher tous les âges mais la moyenne se situe après 60 ans. La maladie peut atteindre les ganglions, un organe ou les deux à la fois. L’atteinte d’un organe extra-ganglionnaire est en effet très fréquente, isolée dans 40 % des cas, elle peut concerner toutes les localisations : tube digestif, peau, cerveau, os, organes génitaux, amygdales… Elle se manifeste habituellement par une tumeur qui grossit rapidement.

La classification reconnaît des variantes et des sous-types :

  •  Variantes :
    • Centroblastique
    • Immunoblastique
    • Riche en cellules T
    • Type granulomatose lymphomatoïde
    • Anaplasique
    • Plasmoblastique
  •  Sous-types :
    • Du médiastin
    • Primitif des séreuses
    • Intravasculaire

C’est dans cette catégorie de lymphomes que l’étude de l’expression des gènes a permis en premier de distinguer des formes d’ évolutions différentes.
Ils font partie des lymphomes agressifs et sont habituellement sensibles aux chimiothérapies. Leur pronostic est codifié par l’Index Pronostique International (IPI) qui sert également à adapter le traitement.

Lymphome de Burkitt / Leucémie à cellules de Burkitt
C’est un lymphome d’évolution très agressive. On distingue la forme dite « endémique », qui est liée au virus Epstein-Barr (EBV), qui sévit en Afrique et se manifeste chez le jeune enfant par une tumeur de la mâchoire et la forme « sporadique » qui représente 1 à 2 % des lymphomes en Europe. Il peut toucher alors l’enfant ou l’adulte se manifestant souvent par une masse abdominale augmentant rapidement de volume. Les atteintes de la moelle osseuse et du système nerveux ne sont pas rares. Le traitement doit être débuté rapidement. Le début du traitement peut être marqué par des complications rénales provoquées par la lyse rapide de la tumeur. Ce traitement consiste en une chimiothérapie particulièrement intensive mais assez courte. Chez l’enfant, les chances de guérison sont particulièrement élevées.

HEMOPATHIES LYMPHOIDES T

Hémopathies lymphoïdes à précurseurs T
Leucémie/lymphome lymphoblastique T
C’est une maladie qui touche habituellement les adolescents et jeunes adultes de sexe mâle. Elle se manifeste par une importante masse entre les poumons (médiastin). L’atteinte de la moelle osseuse et du sang est fréquente, on parle alors de leucémie aigue lymphoblastique T. Le traitement se rapproche de celui des leucémies aigues.

Hémopathies lymphoïdes matures T
Les lymphomes T matures sont beaucoup plus rares que les lymphomes B. Certaines formes se voient principalement dans certaines régions du monde et peuvent être caractérisées par l’atteinte d’un organe particulier. Les lymphomes T ont volontiers une évolution agressive et, hormis les lymphomes anaplasiques, leur réponse aux traitements est souvent médiocre.

Leucémie/Lymphome prolymphocytaire T
Leucémie/Lymphome à cellules à grains
Leucémie/Lymphome à cellules NK
Leucémie/Lymphome T de l’adulte (HTLV1+)
Mycosis fongoïde / Syndrome de Sézary
Lymphome extranodal T/NK
Lymphome T avec entéropathie
Lymphome T gamma-delta
Lymphome T sous cutané de type panniculite
Lymphome anaplasique à grandes cellules
Lymphomes T périphériques
Lymphomes T angio-immunoblastiques

LYMPHOME HODGKINIEN ou MALADIE DE HODGKIN

La Maladie de Hodgkin, un lymphome particulier
La maladie de Hodgkin ou lymphome Hodgkinien est une affection maligne du système lymphatique dont la cause exacte demeure inconnue. Il y a environ 1100 nouveaux cas de lymphomes Hodgkiniens en France chaque année. Contrairement aux lymphomes non Hodgkiniens dont l’incidence continue d’augmenter, celle des lymphomes Hodgkiniens diminue faiblement. La maladie reste plus fréquente chez l’homme que chez la femme, survient plutôt chez l’adulte jeune, et occupe le vingtième rang des cancers chez l’homme et chez la femme.

Les signes révélateurs sont habituellement la survenue d’une ou plusieurs tuméfactions ganglionnaires, souvent localisées au cou, plus rarement des troubles liés à la présence de tuméfactions ganglionnaires thoraciques ou la survenue d’une fièvre inexpliquée, de sueurs abondantes, d’un amaigrissement.

Diagnostic
Une consultation précoce du médecin traitant est importante pour évoquer le diagnostic et réaliser les examens appropriés (numération globulaire, vitesse de sédimentation, radiographie thoracique) et conduire à l’ablation (biopsie) d’un ganglion dont l’analyse histologique (examen au microscope) est indispensable au diagnostic.

L’évaluation initiale de l’extension de la maladie et de son possible retentissement général (anémie, syndrome inflammatoire biologique) est une étape essentielle avant de débuter le traitement. Les examens de sang, un scanner du thorax et de l’abdomen et un prélèvement de la moelle osseuse (biopsie médullaire), peuvent être complétés dans certains cas par d’autres examens. L’intervention chirurgicale consistant à enlever la rate et rechercher des atteintes au niveau de l’abdomen n’est plus nécessaire habituellement. Il est courant de classer la maladie en fonction du stade d’extension (de I à IV) et de la présence de facteurs qui orientent le pronostic et le choix du traitement.

On distingue ainsi :

  • Les stades localisés (I et II) le plus souvent au-dessus du diaphragme, plus rarement au-dessous du diaphragme, accompagnés ou non de facteurs qui orientent le pronostic
  • Les stades disséminés (III et IV) avec atteinte ganglionnaire au-dessus et au-dessous du diaphragme, et/ou atteinte d’un viscère comme le poumon, accompagnés ou non de facteurs qui orientent le pronostic

Traitement
Le traitement doit se faire sous la conduite d’un médecin spécialisé au sein ou en liaison avec une équipe spécialisée dans le traitement des lymphomes. Il est désormais courant de choisir et mener le traitement à partir d’un programme pré établi, dans le cadre d’un essai thérapeutique, après information du patient et avec son consentement.

Pour les stades I et II sus-diaphragmatiques, le traitement comporte une chimiothérapie dont les modalités varient en fonction des facteurs de pronostic avant traitement, suivie d’une radiothérapie délivrée au niveau des sites d’atteinte ganglionnaire initiale. Pour les stades I et II sous-diaphragmatiques le traitement comporte habituellement une chimiothérapie suivie d’une radiothérapie. Les stades disséminés sont traités soit par la seule chimiothérapie sur une durée plus prolongée que dans les stades localisés, soit par une chimiothérapie suivie d’une radiothérapie localisée (en particulier en cas d’atteinte initiale intra thoracique volumineuse). Dans certaines formes, un traitement par chimiothérapie plus intensive suivie d’autogreffe de cellules du sang est nécessaire.

Surveillance après traitement
Une surveillance régulière, prolongée est recommandée. Elle s’effectue en liaison avec le médecin généraliste et l’équipe spécialisée. Elle a pour but de déceler précocement une éventuelle rechute, de s’assurer de la guérison et de l’absence de complications. L’évaluation de la qualité de la vie des patients après traitement s’intègre désormais dans la prise en charge après traitement.

Les missions du LYSA

En savoir +
lymphome

Qu'est ce qu'un lymphome ?

En savoir +

Les recherches du LYSA

En savoir +

Participer à des essais cliniques

En savoir +

Les centres du LYSA

En savoir +

Aider la recherche

En savoir +